Exploration pratique des eczémas de contact

Introduction

Le diagnostic d’un eczéma de contact est parfois facile lorsque les lésions cliniques sont particulièrement évocatrices : allergie de contact aux boucles d’oreille fantaisie, aux boutons de jean, au sparadrap. Cependant dans la grande majorité des cas, l’extension des lésions à distance du contact initial, la multiplicité des lésions, leur évolution rendent très souvent difficile l’identification de l’allergène.

Cette identification doit débuter par un interrogatoire « policier » qui guidera le choix des allergènes à tester par la suite. La technique des tests devra être adaptée aux allergènes à tester et outre la technique de référence des patch-tests pourra s’appuyer sur d’autres méthodes.

Enfin, les résultats des tests devront être interprétés selon des règles précises sur le plan clinique mais aussi, c’est fondamental, sur le plan de la pertinence.

Interrogatoire

Il doit être méthodique en s’aidant éventuellement d’un questionnaire systématisé et évaluera les données personnelles du malade, ses antécédents, la prise de médicaments, l’histoire clinique détaillée, l’ensemble des contacts cutanés…

À l’issue de cet interrogatoire les tests épi-cutanés vont pouvoir être programmés.

Questionnaire à remplir avant les tests

Choix des tests épicutanés

La batterie standard est indispensable

En principe, une batterie standard comprend les allergènes dont la fréquence de positivité est inférieure à 1%.

On pourra utiliser la batterie standard internationale ou la batterie standard européenne qui est plus adaptée aux allergènes retrouvés en Europe.

Elle est mise à jour régulièrement.

La batterie standard internationale

La batterie standard européenne

Les batteries complémentaires commerciales

Elles seront choisies en fonction de l’interrogatoire.

  • antiseptiques/conservateurs
  • caoutchoucs
  • coiffure
  • colorants/apprêts textiles
  • dermocorticoïdes
  • dentaire
  • excipients/émulsifiants
  • médicaments
  • métaux
  • oculaires
  • parfums/arômes
  • pesticides
  • plantes/bois
  • plastiques/colles
  • photographie
  • photo-protecteurs
  • ulcères de jambe
  • divers…

Les produits personnels du malade

Ils doivent aussi être testés car aucune allergothèque, même très complète ne peut comprendre tous les allergènes existants et émergents.

  • suspects
  • cosmétiques
  • médicamenteux
  • professionnels
  • vestimentaires…

Pratique des tests épicutanés ou patch-test (PT)

Contre-indications des tests épicutanés

La pratique des PT met en évidence 2 problèmes concernant cette technique: fiabilité et pertinence clinique.

Le respect des contre-indications (CI) permet une meilleure fiabilité.

  • CI “évidentes” :
  • poussée de la dermatose ;
  • zone de pose de tests pathologique ;
  • sudation importante ;
  • site cutané en cours de traitement (dermocorticoïdes, photothérapie…).
  • CI liées aux traitements généraux :
  • antihistaminiques anti-H1 ;
  • corticostéroïdes systémiques ;

Fiche de conseils pendant la période des tests

Il est souhaitable de remettre une fiche à l’attention du malade pendant la période des tests lui indiquant la nécessité :

  • de ne pas mouiller les tests en particulier par la toilette,
  • de ne pas effectuer de travaux qui entraîneraient une sudation trop importante ou des mouvements amples des épaules.

– Technique des tests épicutanés

Elle s’appuie sur un principe très simple :mettre en contact avec la peau le produit que l’on désire étudier dans des conditions aussi proches que possible de celles qui sont réalisées dans la pratique clinique.

Préparation du matériel :

  • Les allergènes commerciaux à tester sont contenus dans des seringues pour la plupart ou dans des flacons pour certains allergènes liquides. Ils doivent être conservés à l’abri de la lumière à une température comprise entre 2 et 8 °C au réfrigérateur.
  • Les produits personnels du malade à tester doivent être connus de la façon la plus précise (lire la rubrique INGRÉDIENTS des cosmétiques, lire les fiches de données de sécurité des produits professionnels, ne pas tester de produits inconnus).

Préparation des patch-tests :

Chaque substance à tester est déposée sur une pastille (patch) qui est elle-même collée sur un support adhésif de 10 pastilles.

  • Allergènes semi-solides : remplissage de 50 à 60 % de la surface de la chambre.
  • Allergènes liquides : une goutte à déposer au dernier moment dans la pastille
  • (disque papier filtre à rajouter éventuellement selon le type de chambre de tests).
  • Numéroter les patchs dans l’ordre sur la feuille de tests.
  • Cosmétiques et médicaments topiques : en général tels quels sauf si pouvoir irritant.
  • Vêtements
  • Plantes/bois : tester feuille, tige, fruit, racine (plante fraîche).
  • Sciures de bois dispersées dans la vaseline : possibilité de s’aider de livres de référence.
  • Pose des patch-tests : patient en position debout, relaxé. Application en zone para-vertébrale dorsale haute du dos (+/- bras, bas du dos…) Pas de dégraissage, rasage parfois… Plaquer l’adhésif de la bandelette des patch contre la peau et presser chaque site, recouvrir avec un adhésif supplémentaire.
  • Décollement des tests à 48h : attendre 30 minutes pour la première lecture, marquer les tests avec un stylo indélébile en vue de la relecture.
  • Relecture des tests à 72 h ou 96 h : parfois à 7 jours pour certains allergènes comme les dermocorticoïdes ou la néomycine.

Attention : Une seule lecture à 48h fait perdre au moins 25% des tests positifs !

Lecture des tests épicutanés

  • Critères de lecture codifiés selon la convention de l’IDCRG (International Contact Dermatitis Research Group)

Les critères retenus sont seulement objectifs : érythème, œdème, papules, vésicules, bulles et appréciables à l’examen clinique – inspection et palpation.

0 ou – test négatif : peau inchangée

+/- ou ? test douteux : érythème simple (figure 1)

+ test positif faible :érythème, œdème, rares papules (figure 2)

++ test positif fort : érythème, œdème, vésicules et/ou papules > à 50 % s² du test (figures 3.1 et 3.2)

+++ test positif violent : érythème,œdème, vésicules et/ou bulles (figures 4.1, 4.2 et 4.3)

IR test irritatif : effets savon, shampoing, croton ou réaction nécrotique (figures 5.1, 5.2 et 5.3)

NT : non testé

  • Recherche de la pertinence +++

Elle s’appuie sur des éléments anamnestiques et cliniques.

La pertinence peut être possible ou certaine ; actuelle ou ancienne ; absente.

  • Remise du double des feuilles de tests (effectués et résultats) au malade

Complications des tests épicutanés

Complications précoces :

  • réactions urticariennes
  • réactions au sparadrah : folliculite, allergiques.
  • allergie de contact au marqueur
  • liées à mauvaise technique : réactions irritatives.
  • syndrome de la peau excitable ou “angry back syndrom ”
  • (multiples réactions positives non pertinentes. Conduite à tenir : retester les allergènes positifs 1 par 1).
  • réactions focales : réactivation de l’eczéma initial, diffusion.

Complications tardives :

  • Sensibilisation active: inapparente se manifestant par l’apparition d’un test positif retard 10 à 15 jours après la pose.
  • Persistance du test épicutané positif : rare (certaines lactones, chlorure d’or).
  • Troubles de pigmentation : pigmentation post-inflammatoire ou dépigmentation (en général, phototype foncé).
  • Cicatrices : rares.

 Les tests épicutanés autres que les patchs-test

– Test semi-ouvert (ou open-test)

Consiste à définir une zone cutanée de 1 à 2 cm² puis à appliquer le produit à tester en petite quantité à l’aide d’un coton-tige. Après séchage, recouvrir d’un adhésif.

Le choix de ce type de test dépend essentiellement de la nature des produits à tester et en pratique est souvent utilisé pour les produits amenés par les malades.

– Applications pratiques des tests semi-ouverts ou open-tests :

De nombreux produits ayant un pouvoir irritatif pourront être testés par cette méthode. Pour les produits liquides il faudra vérifier le ph qui doit être compris entre 4 et 10 (des dilutions sont possibles).

C’est aussi une méthode rapide et pratique quand il y a de nombreux produits personnels du malade à tester.

Par exemple :

Produits pharmaceutiques :

Antiseptiques à base de dérivés mercuriels, ammonium quaternaires, antiseptiques avec émulsifiants ou solvants.

Produits cosmétiques :

Contenant des émulsifiants, solvants, ou autres substances exerçant un pouvoir irritatif (mascara, laque cheveux, vernis à ongles, teintures, shampooings, savons liquides…).

Produits ménagers et industriels :

Peintures, résines, vernis, colles, encres, cires, fluides de coupe…

 – R.O.A.T – test (ou Repeated Open Application Test)

Le test répété ouvert d’application ou ROAT-test consiste en l’application d’un produit fini ou d’un allergène dilué dans un excipient, 2 fois/jours pendant 15 jours.

Le test est positif si une réaction locale à type d’eczéma apparaît, il est considéré négatif en l’absence de réaction au bout des 15 jours d’application.

Avantages/Inconvénients :

– Intéressant en cas de suspicion clinique concernant un produit et de patch-test négatif (allergène présent en quantité infime ou ne pénétrant pas suffisamment la peau après une seule application).

– Soumis à la fiabilité du malade.

Applications pratiques :

– Produits pharmaceutiques à usage local : collyres, crèmes, pommades, gels.

– Produits cosmétiques : produits de soins (crèmes, laits) produits solaires, produits de maquillage, eaux de toilette, déodorants…

 – Test d’usage

Quand un patch-test puis un ROAT-test sont négatifs avec un produit suspect d’avoir provoqué une dermite de contact au niveau d’une « zone sensible » (paupières, visage, cou) le test d’usage consiste à utiliser le produit suspect dans les conditions réelles d’utilisation.

  • en cosmétologie : reprendre le produit habituel (maquillage, shampoing, émollient…).
  • en pathologie professionnelle : refaire le geste professionnel avec le produit suspect ou reprise du travail après guérison.

Françoise Leprince d’après une communication du Dr Françoise Giordano-Labadie (CHU Purpan – Toulouse, France)

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